FICHE D’INSCRIPTION INDIVIDUELLE (เ imprimer)

                                     AU STAGE DE F.P.S.M.

                         Formation aux premiers secours en montagne

Nom :……………………………………Pr้nom :………………………………………..…

N้(e) le : …………………………...เ : ………………………………………………………

Adresse : ...........................................................................................................................

Nฐ t้l. : …………….………/…..…...………………..mail : …………………………………

Club : ………………………………………………………………………………………….

Nฐ licence : ………………………………………………………………………………....…

Brevets ou attestations de secourisme d้tenus : ……………............................................

Si possibilit้ voulez-vous participer เ un covoiturage ?.......................................... ………

                              Pi่ces เ joindre imp้rativement :

                          เ ้tablir เ l’ordre de :Premiers Secours en Montagne

Fait เ : ……………………………..le : ……………………… Signature du candidat :..............

ATTENTION : Avant d’envoyer votre dossier complet, (fiche d’inscription individuelle

+ photocopie de secourisme + ch่que), vous renseigner par courriel (mail)

ou t้l้phone cit้s ci-dessous pour savoir s’ il reste des places.

(il peut aussi y avoir des d้sistements de derni่re minute)

Premiers.Secours.Montagne@orange.fr    06 30 41 74 31.

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une fois votre inscription accept้e,

Renvoyez votre dossier complet เ l’adresse suivante,

F.P.S.M.    6 rue des Acacias     40990 Saint Paul Les Dax .

 

 ACCUEIL